「歯ぴスマ通信」- 申し込みフォーム - 患者さんと歯科医院をつなぐニュースレター

価格はすべて消費税・送料込み、５０枚単位でご注文いただけます。

「歯ぴスマ通信」の注文枚数をご指定ください。印刷なし・ありの複数選択が可能です。

２０２６年１１・１２月号	医院名印刷なし	医院名印刷あり

２０２６年９・１０月号	医院名印刷なし	医院名印刷あり

年間セット数	医院名印刷なし	医院名印刷あり
６セット	￥１８,１５０	￥１８,１５０
●通常６セット（３００枚）￥２１，７８０円のところ３，６３０円の割引。

※「年間定期購入」をご希望される場合は、
医院名印刷の有無、定期購入を開始する号と希望枚数を選択し、
下記フォームの連絡事項へ“年間定期購入希望”とご記入ください。

「年間定期購入」について詳しく見る。　　　

・ご入力いただいた情報は「歯ぴスマ通信」および弊社からのご案内以外には使用いたしません。

・「医院名印刷あり」の場合、「医院名」「郵便番号」「住所」「電話番号」を使用しますので正確にご記入ください。

※は記入必須項目です。

法人名・医院名 ※
代表者名 ※
郵便番号 ※	※半角数字・自動住所入力・ハイフンなしでも可能
都道府県 ※
市区町村・番地 ※	※市区町村の後ろに丁目・番地をご記入ください
ビル・マンション
電話番号 ※	※半角数字・ハイフンを正確に付けてご記入ください歯ぴスマ通信への電話番号印刷、または、メールアドレスの不備などで連絡がとれない場合に使用します。
メールアドレス ※	※半角英数字確認のためもう一度ご記入ください本サービスの連絡用メールアドレスになりますので必ずご記入ください。携帯メールアドレスはできるだけご利用をお控えください。やむを得ず携帯メールアドレスを入力される場合は、以下ドメインの受信設定を先におこなってから本フォームをご利用ください。ドメイン : medicalshinbun.com 本フォームよりお問い合わせ後、自動返信メールをお届けします。ＰＣの方でしばらくたっても自動返信メールが届かない場合はメールソフトの迷惑フォルダや設定の確認をおこなってください。

上記医院情報と印刷内容が異なる箇所のみご記入ください。

印刷する医院名
郵便番号	※半角数字・自動住所入力・ハイフンなしでも可能
都道府県
市区町村・番地	※市区町村の後ろに丁目・番地をご記入ください
ビル・マンション
電話番号	フリーダイヤルなど　※半角数字・ハイフンを正確に付けてご記入ください
メールアドレス	患者用メールアドレスがある場合にご記入ください ※半角英数字確認のためもう一度ご記入ください

連絡事項（年間定期購入）	年間定期購入、その他ご要望やご質問などをご記入ください

ご注文の前に下記ご利用規約を必ずご確認ください

ご利用規約

お申し込みいただいた時点で下記内容に同意されたものとします。

■キャンセルについて: お申し込み後のキャンセルはお受けできません。記載されている内容を必ずご確認いただき、お届けする商品に納得された上でお申し込みください。
■お支払いについて: 現在のところ本サービス指定の金融機関へのお振込みのみとなっております。
■商品発送について: 商品発送はご入金確認後の手配となります。
ご入金が確認できない場合、ご注文を保留またはキャンセル扱いとさせていただきます。
■著作権: 「歯ぴスマ通信」に掲載されているイラスト素材・デザイン装飾・文章等を含む全ての著作権は株式会社コムネットにあります。
許可なく複製、転載、引用及び転売等をすることは一切お断りしております。
また、「歯ぴスマ通信」の内容をホームページ・メールマガジン・ブログ等で公開・発信することもをお断りしております。
万一上記の事項に該当する違反があった場合は、国内法に従って解決し、適正な損害賠償を請求させていただきます。
違反された方のご注文の受付も一切できなくなりますのでご注意ください。
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