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・医院名の印刷には、「医院名」 「郵便番号」 「住所」 「電話番号」 を使用しますので正確にご記入ください。

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法人名・医院名
代表者名
郵便番号  ※半角数字・自動住所入力・ハイフンなしでも可能
都道府県
市区町村・番地 ※市区町村の後ろに丁目・番地をご記入ください
ビル・マンション
電話番号 ※半角数字・ハイフンを正確に付けてご記入ください
歯ぴスマ通信への電話番号印刷、
または、メールアドレスの不備などで連絡がとれない場合に使用します。
メールアドレス  ※半角英数字
確認のためもう一度ご記入ください

本サービスの連絡用メールアドレスになりますので必ずご記入ください。
携帯メールアドレスはできるだけご利用をお控えください。
やむを得ず携帯メールアドレスを入力される場合は、以下ドメインの受信設定を先におこなってから本フォームをご利用ください。
ドメイン : medicalshinbun.com
本フォームよりお問い合わせ後、自動返信メールをお届けします。
PCの方でしばらくたっても自動返信メールが届かない場合はメールソフトの迷惑フォルダや設定の確認をおこなってください。
「歯ぴスマ通信」に印刷する医院情報を別途指定される方は、下記に指定内容をご記入ください。
上記医院情報と印刷内容が異なる箇所のみご記入ください。
印刷する医院名
郵便番号  ※半角数字・自動住所入力・ハイフンなしでも可能
都道府県
市区町村・番地 ※市区町村の後ろに丁目・番地をご記入ください
ビル・マンション
電話番号 フリーダイヤルなど ※半角数字・ハイフンを正確に付けてご記入ください
メールアドレス 患者用メールアドレスがある場合にご記入ください
 ※半角英数字
確認のためもう一度ご記入ください
連絡事項
ご要望やご質問などをご自由にご記入ください
お申し込みの前に下記のキャンペーン内容を必ずご確認ください
キャンペーン内容
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